Вы заметили, что на уколах стул стал реже, а живот к вечеру раздувает, и списали это на «просто мало ем»? Объясню, когда это действительно ожидаемая реакция на препарат, которая проходит, а когда она требует звонка врачу в тот же день. Разговор будет без страшилок: запор на семаглутиде — самая предсказуемая и самая управляемая из всех реакций желудочно-кишечного тракта, но именно её чаще всего терпят молча и месяцами.
Прямой ответ: запор возникает потому, что препараты с семаглутидом замедляют опорожнение желудка и моторику кишечника, а сам человек на терапии ест и пьёт заметно меньше. По объединённым данным исследований STEP 1-3 запор отмечали 24,2% пациентов на семаглутиде 2,4 мг против 11,1% на плацебо, почти все случаи были лёгкими или умеренными. Справляются с ним водой, клетчаткой, движением и темпом повышения дозы, который подбирает врач.
Коротко
- Запор на семаглутиде — ожидаемая реакция: 24,2% пациентов против 11,1% на плацебо в исследованиях STEP 1-3.
- Он длиннее других реакций: медиана длительности запора — 47 дней, тогда как тошнота держится в среднем 8 дней.
- 98,1% реакций со стороны ЖКТ были лёгкими или умеренными, из-за них терапию полностью прекратили 4,3% участников.
- Базовая помощь — вода по норме (1,0-2,2 л напитков в сутки у взрослого), клетчатка 20-25 г в сутки и ежедневная ходьба.
- Резкая боль в животе, рвота, вздутие и полное отсутствие стула и газов — это не «обычный запор», а повод к немедленному обращению за помощью.
Содержание
Проверенных специалистов, которые ведут снижение веса на препаратах ГПП-1 и умеют вовремя разводить побочную реакцию и болезнь, можно найти в реестре специалистов ассоциации.
На приёме про тошноту спрашивают сразу, а про стул — почти никогда. Между тем именно кишечник чаще всего становится причиной, по которой человек бросает терапию на третьем месяце: тошнота к этому времени уже прошла, а тяжесть в животе осталась. Я разберу этот сюжет по шагам, и вы увидите, что почти всё решается до визита в аптеку за слабительным.
Почему на семаглутиде появляется запор?
Прямой ответ: семаглутид и тирзепатид действуют на рецепторы, которые замедляют опорожнение желудка и продвижение содержимого по кишечнику. Пища идёт медленнее, воды из неё всасывается больше, каловые массы становятся плотнее. Одновременно падает аппетит: человек ест меньше еды и выпивает меньше жидкости, а объём и влажность содержимого кишечника напрямую зависят от того, сколько в него поступило.
Запор на семаглутиде складывается из трёх причин, и только одна из них — фармакологическая. Первая: замедленная моторика, прямой эффект препарата. Вторая: уменьшенный объём съеденного, то есть меньше пищевых волокон и меньше самого «наполнителя» для кишечника. Третья: обезвоживание, потому что на терапии притупляется не только голод, но и привычка пить.
Простыми словами: кишечник — это конвейер, который двигается от количества груза и от смазки. Препарат замедлил ленту, вы положили на неё втрое меньше груза и перестали подливать воду. Запор здесь не поломка, а арифметика.
Важно понимать, что такое запор с медицинской точки зрения, иначе легко напугать себя нормой. Стул реже трёх раз в неделю, плотный и фрагментированный, натуживание больше четверти времени дефекации, чувство неполного опорожнения — вот признаки, по которым врач говорит о запоре. Если на терапии вы ходите в туалет раз в два дня мягко и без усилия, это не запор, а следствие того, что еды стало объективно меньше.
Запор означает, что препарат не подходит?
Коротко: нет. Это ожидаемая реакция, описанная в инструкции как очень частая, и в подавляющем большинстве случаев она не требует отмены. По объединённым данным исследований STEP 1-3 из-за реакций со стороны ЖКТ терапию полностью прекратили 4,3% участников, у остальных вопрос решался коррекцией образа жизни и темпа повышения дозы. Отвечает Бобровский Андрей Вениаминович, вице-президент Евразийской ассоциации диетологов и нутрициологов.
Отдельная причина, о которой почти не говорят, — резкое изменение рациона. Человек начинает терапию и одновременно переходит на белковые продукты, убирая крупы, хлеб и фрукты. Белок нужен, чтобы не терять мышцы, но вместе с гарнирами из рациона уходит почти вся клетчатка. Подробный разбор того, как собрать рацион на уколах, есть в отдельной статье про питание при терапии ГПП-1.
Как часто бывает запор на препаратах ГПП-1 и сколько он длится?
Прямой ответ: запор отмечают около четверти пациентов. В объединённом анализе исследований STEP 1-3 он встречался у 24,2% получавших семаглутид 2,4 мг и у 11,1% получавших плацебо. Медиана длительности запора составила 47 дней — это дольше, чем у любой другой реакции со стороны ЖКТ. Для сравнения: тошнота держалась в среднем 8 дней, диарея 3 дня, рвота 2 дня [1].
Эти две цифры — 24,2% и 47 дней — объясняют клиническую картину лучше любых рассуждений. Тошнота громкая, но короткая: о ней предупреждают, её ждут, она уходит за полторы недели. Запор тихий и долгий, он накапливается неделями и воспринимается уже не как побочный эффект, а как «что-то со мной не так». К этому моменту человек обычно успевает решить, что виноват препарат, и бросить лечение, хотя помощь требовалась простая.
Вторая важная характеристика — тяжесть. Из всех зарегистрированных реакций со стороны ЖКТ 99,5% были несерьёзными, а 98,1% — лёгкими или умеренными. Возникают они преимущественно в период повышения дозы или вскоре после него: именно в эти недели организм заново подстраивается под новую скорость работы желудка. У тирзепатида картина похожая: в исследовании SURMOUNT-1 реакции со стороны ЖКТ тоже были в основном лёгкими и умеренными и приходились в первую очередь на этап титрации дозы [2].
Российская инструкция к препаратам с семаглутидом 2,4 мг относит запор к реакциям, которые возникают очень часто, то есть более чем у одного человека из десяти, и прямо указывает: они проявляются в основном при увеличении дозы и обычно проходят со временем. Метеоризм и вздутие живота отнесены к частым реакциям — не более чем у одного из десяти [5].
Вздутие, газы и тяжесть в животе: это тоже от препарата?
Прямой ответ: чаще всего да, и механизм тот же. Пища дольше остаётся в желудке и медленнее идёт по кишечнику, поэтому появляются раннее насыщение, чувство переполнения после небольшой порции, отрыжка и вздутие. В инструкции эти состояния перечислены отдельно: диспепсия, метеоризм, вздутие живота, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Все они относятся к частым, то есть встречаются не более чем у одного человека из десяти.
| Что беспокоит | Почему так происходит | Что помогает в первую очередь |
|---|---|---|
| Плотный редкий стул, натуживание | Замедленная моторика плюс мало жидкости и волокон | Вода по норме, клетчатка постепенно, ходьба |
| Раннее насыщение, тяжесть | Желудок опорожняется медленнее обычного | Порции меньше, приёмы чаще, не запивать залпом |
| Вздутие и газы | Брожение содержимого, которое идёт медленно | Клетчатку наращивать по 3-5 г в неделю |
| Изжога, кислый привкус | Содержимое дольше остаётся в желудке | Не ложиться 2-3 часа после еды, обсудить с врачом |
Отдельно отмечу ловушку, в которую попадают почти все: вздутие часто усиливается именно тогда, когда человек наконец берётся за клетчатку. Это не признак непереносимости и не повод всё бросить. В мета-анализе 16 рандомизированных исследований добавки клетчатки достоверно улучшали стул, но и метеоризм в группах клетчатки был выше, чем в группах сравнения [3]. Вывод практический: волокна работают, но вводить их надо медленно и обязательно с водой.
Что делать при запоре на семаглутиде: пошаговый алгоритм
Прямой ответ: начинать нужно не со слабительного, а с четырёх базовых шагов — восстановить питьевой режим, постепенно вернуть клетчатку, добавить ежедневную ходьбу и наладить режим посещения туалета. Если за две недели стул не наладился, следующий шаг — разговор с лечащим врачом о темпе повышения дозы и о средстве, которое подойдёт именно вам. Самостоятельный подбор слабительных при терапии рецептурным препаратом — плохая идея.
Шаг 1. Вернуть воду. На терапии жажда притупляется так же, как голод, и человек может не пить по полдня, не замечая этого. Ориентир для взрослого — рекомендуемые уровни потребления воды и напитков из методических рекомендаций МР 2.3.1.0253-21: от 1,3 до 2,2 л в сутки у мужчин 18-64 лет и от 1,0 до 1,8 л у женщин того же возраста, в зависимости от физической активности. Практический приём: стакан воды привязать к каждому действию дня — встали, вышли из душа, сели за стол, вернулись домой.
Шаг 2. Вернуть клетчатку, но медленно. Физиологическая потребность взрослого в пищевых волокнах — 20-25 г в сутки или 10 г на 1000 ккал [6]. На терапии рацион уменьшается, и норма почти всегда недобирается. Добавляйте по 3-5 г в неделю: овощи к каждому приёму пищи, цельнозерновой гарнир вместо измельчённого, ягоды и фрукты с кожурой. Резкий скачок с 8 до 25 г за один день даёт вздутие и убеждает человека, что «клетчатка не работает».
Шаг 3. Добавить движение. Ходьба — самый недооценённый способ разогнать кишечник. Речь не про спортзал: достаточно 30-40 минут непрерывной ходьбы в день или двух прогулок по 20 минут, особенно после еды. На терапии это ещё и защита мышечной массы, о чём мы подробно говорим в материале о том, почему одних уколов недостаточно.
Шаг 4. Наладить режим. Кишечник любит предсказуемость. Выделите 10-15 минут в одно и то же время, лучше утром после завтрака, когда рефлекторная активность кишечника максимальна. Не читайте телефон и не терпите позыв: привычка откладывать поход в туалет сама по себе поддерживает запор.
Шаг 5. Прийти к врачу с фактами. Если две недели базовых мер не дали результата, запишитесь на приём и принесите дневник: сколько раз был стул, какой консистенции, сколько воды выпивали, на какой дозе препарата находитесь. С такими данными врач за один визит решает, замедлить ли титрацию, добавить ли средство и нужно ли обследование.
Разобраться, что именно происходит с кишечником и надо ли менять схему, можно только на приёме: нужны анамнез, осмотр и понимание всей картины терапии. Специалистов, которые ведут пациентов на препаратах ГПП-1, ассоциация собрала в открытом реестре.
Сколько пить воды и сколько нужно клетчатки?
Прямой ответ: взрослому человеку рекомендуется от 1,0 до 2,2 л напитков в сутки в зависимости от пола и физической активности и 20-25 г пищевых волокон, или 10 г на каждую тысячу килокалорий рациона. Если волокон в еде не хватает, добавки на основе псиллиума работают: в мета-анализе 16 рандомизированных исследований ответ на лечение был у 66% получавших клетчатку против 41% в группах сравнения, но только при дозе выше 10 г в сутки и курсе не короче четырёх недель.
Цифры стоит перевести в продукты, иначе они не работают. Двадцать граммов волокон — это примерно 400 г овощей, порция бобовых, два фрукта и гарнир из цельного зерна за день. На терапии ГПП-1 такой объём часто физически не помещается: порции уменьшились, раннее насыщение наступает быстро. Отсюда практическое правило — начинать приём пищи с овощной части, а не доедать её «если влезет». Что именно даёт больше всего волокон, разобрано в материале про клетчатку.
Про воду есть частое возражение: «я пью, но мне тяжело». Действительно, на замедленном желудке большой объём жидкости залпом вызывает распирание. Решение простое: пить часто и небольшими порциями, 100-150 мл, и не запивать еду большим количеством воды — лучше за 20-30 минут до или через час после. Газированные напитки на этапе вздутия стоит отложить.
Интересно, как это выглядит у других: реакции со стороны ЖКТ редко обсуждают вслух, хотя сталкивается с ними почти каждый четвёртый.
Загрузка ...Какие средства от запора обсуждают с врачом и чего делать нельзя?
Прямой ответ: выбор средства на фоне рецептурной терапии — решение врача, а не аптечной полки. Общая логика такая: сначала пищевые волокна и питьевой режим, затем, по назначению, мягкие средства, удерживающие воду в кишечнике, и только в последнюю очередь — препараты, стимулирующие моторику. Последние не предназначены для постоянного приёма, и это особенно важно, когда причина запора — лекарственное замедление моторики, а не болезнь кишечника.
⚠️ Важно. Препараты с семаглутидом и тирзепатидом отпускаются по рецепту, схему и дозу подбирает врач. Никакие средства от запора не стоит назначать себе самостоятельно на фоне такой терапии: часть из них влияет на всасывание лекарств, часть маскирует симптомы, из-за которых нужно обследование. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
Чего делать точно не нужно — это устраивать «чистку» кишечника. Жёсткие стимулирующие слабительные, частые клизмы и детокс-курсы при лекарственном замедлении моторики дают короткое облегчение и длинный откат: кишечник привыкает к внешнему стимулу и начинает работать ещё хуже. К тому же такая «чистка» вымывает воду и электролиты из организма, который и так получает меньше жидкости.
Можно ли замедлить повышение дозы, если мучает запор?
Прямой ответ: да, и это стандартный врачебный ход. В клинических рекомендациях Минздрава России по ожирению схема повышения дозы семаглутида с 0,25 мг до 2,4 мг расписана с интервалами в четыре недели именно для улучшения желудочно-кишечной переносимости. Если на очередной ступени реакции со стороны ЖКТ выражены, врач вправе задержать пациента на текущей дозе дольше четырёх недель.
Важно, что это решение принимается врачом и фиксируется: самовольная «пауза» в терапии нередко заканчивается тем, что человек возвращается к уколам после долгого перерыва сразу на высокой дозе и получает уже не запор, а тошноту и рвоту. Правила пропуска и возврата к дозе прописаны в инструкции, и у разных молекул они разные.
Второй вопрос, который стоит задать врачу, — уместна ли вообще текущая целевая доза. Снижение веса на препаратах ГПП-1 в исследованиях почти не зависело от того, были у человека реакции со стороны ЖКТ или нет: вклад этих реакций в итоговый результат оказался меньше одного процентного пункта. Терпеть тяжёлый запор «ради эффекта» смысла нет.
В моей практике типичная история такая: мужчина лет пятидесяти приходит на пятом месяце терапии и говорит, что готов отменять препарат. Вес ушёл, анализы спокойные, но стул раз в четыре-пять дней, живот тяжёлый с обеда. Разбираем день по часам — выясняется, что он выпивает кофе утром и примерно пол-литра воды за сутки, ест два раза в день творог и курицу, овощи «не лезут», а машина стоит у подъезда. Мы не меняли ни препарат, ни дозу: вернули воду, добавили овощную часть в начало каждого приёма пищи и сорок минут ходьбы. Через три недели вопрос об отмене не стоял.
Когда запор на семаглутиде — повод срочно обратиться к врачу?
Прямой ответ: немедленно обращайтесь за медицинской помощью, если запор сопровождается сильной болью в животе, повторной рвотой, выраженным вздутием и полным отсутствием стула и отхождения газов. Такое сочетание может указывать на нарушение проходимости кишечника. В характеристике препарата с семаглутидом кишечная непроходимость указана как реакция, частоту которой определить невозможно, и описана как тяжёлая форма запора с болью в животе, вздутием и рвотой.
Кроме острой ситуации есть признаки, которые не требуют скорой помощи, но требуют планового визита: кровь в стуле, непреднамеренная потеря веса сверх ожидаемой на терапии, ночные боли, анемия в анализах, впервые появившийся стойкий запор у человека старше пятидесяти. Эти симптомы не объясняются препаратом и разбираются отдельно, какой бы логичной ни казалась связь с уколами.
Третья ситуация — запор, который не поддаётся базовым мерам дольше двух-трёх недель. Это не опасно, но означает, что схему надо пересматривать вместе с врачом. Проверенного специалиста по снижению веса можно выбрать в реестре ассоциации; там же есть врачи, которые ведут пациентов с сопутствующими болезнями ЖКТ.
Кому на терапии ГПП-1 нужна особая осторожность с кишечником?
Прямой ответ: осторожность нужна людям с гастропарезом, с хроническими болезнями кишечника, с перенесёнными операциями на брюшной полости, с умеренным снижением функции почек и пожилым пациентам. В характеристике препарата отдельно сказано: пациенты с гастропарезом могут переносить реакции со стороны ЖКТ тяжелее, а при умеренном снижении скорости клубочковой фильтрации таких реакций бывает больше.
Кому базовых мер обычно достаточно: людям без болезней ЖКТ, у которых запор появился в первые недели после повышения дозы, стул не реже двух раз в неделю, нет боли и крови, аппетит и питьевой режим поддаются коррекции.
Кому самостоятельные меры не подходят: тем, у кого в анамнезе непроходимость или операции на кишечнике, воспалительные заболевания кишечника, тяжёлый гастропарез, онкологические заболевания органов пищеварения, а также тем, кто принимает лекарства, которые сами замедляют моторику.
Когда к врачу нужно идти в любом случае: если запор держится дольше трёх недель, если появились тревожные признаки из раздела выше, если вы подбираете слабительное больше одного раза, если из-за ЖКТ вы всерьёз обдумываете отмену терапии. Полный перечень ситуаций, когда препараты этой группы не назначают, разобран в материале о противопоказаниях.
Запор на семаглутиде: мифы и частые ошибки
Мифы о запоре на терапии ГПП-1
- Миф: раз появился запор, препарат надо отменять. На деле: из-за реакций со стороны ЖКТ терапию прекратили 4,3% участников исследований, у остальных вопрос решался без отмены.
- Миф: это признак того, что «кишечник зашлакован». На деле: причина фармакологическая и пищевая, а понятие «шлаков» к медицине отношения не имеет.
- Миф: запор пройдёт сам, как тошнота. На деле: медиана длительности запора — 47 дней против 8 дней у тошноты, и без изменения питьевого режима он тянется неделями.
- Миф: чем меньше есть, тем лучше переносится препарат. На деле: чем меньше объём пищи и волокон, тем плотнее стул и тем хуже работает кишечник.
Частые ошибки
- Резко добавить 25 г клетчатки за один день и получить вздутие вместо улучшения.
- Принимать клетчатку, не увеличив количество воды: без жидкости волокна делают стул ещё плотнее.
- Назначать себе стимулирующие слабительные и пить их курсами по собственному решению.
- Молча терпеть и не говорить врачу, считая стул «неудобной» темой для приёма.
- Прекратить уколы самостоятельно, а потом вернуться сразу на прежней дозе.
Собирательный отзыв на основе реальных отзывов пациентов
«Про тошноту предупредили, и она действительно быстро прошла. А вот то, что начнутся проблемы со стулом, для меня стало новостью — я списывала это на возраст и на то, что мало ем. Несколько недель решала вопрос аптечными средствами по совету знакомой, пока не дошла до врача. Оказалось, что я пила меньше литра в день и почти не ела овощей. Стало легче не сразу, и я бы хотела, чтобы мне рассказали об этом в самом начале, а не на четвёртом месяце».
Если хочется разобраться в терапии спокойно и по шагам, у ассоциации есть бот с материалами о препаратах с семаглутидом: как устроена схема повышения дозы, что есть на терапии, какие анализы сдать и о чём спросить врача на приёме.
📲 Telegram: раздел о терапии семаглутидом
🤖 MAX: тот же раздел
Позиция ассоциации
Евразийская ассоциация диетологов и нутрициологов исходит из того, что запор на семаглутиде и другие реакции со стороны желудочно-кишечного тракта — это часть терапии, а не её провал. Они описаны в инструкции, предсказуемы по срокам и в подавляющем большинстве случаев управляемы без отмены препарата. Поэтому разговор о стуле, воде и овощах должен звучать на первом же приёме, одновременно с разговором о дозе, — тогда человек не доходит до решения «брошу, раз так».
Второй тезис касается самостоятельности. Препараты с семаглутидом и тирзепатидом рецептурные, у них есть противопоказания и свои правила титрации, а запор — именно та жалоба, за которой изредка прячется состояние, требующее срочной помощи. Поэтому базовые меры — вода, волокна, движение, режим — можно и нужно применять самому, а выбор лекарственного средства и изменение схемы оставить врачу. Общий обзор групп препаратов и их доказательной базы собран в обзоре препаратов для похудения, а полный перечень реакций — в статье о побочных эффектах семаглутида.
Третье: не стоит объяснять препаратом всё подряд. Боль, кровь, рвота, остановка отхождения газов требуют осмотра независимо от того, что вы принимаете. Отдельно разобраны вопросы, которые пациенты задают чаще всего: риск для поджелудочной железы и подробный разбор препарата Семавик.
Часто задаваемые вопросы
Сколько длится запор на семаглутиде?
Дольше остальных реакций со стороны ЖКТ. По объединённым данным исследований STEP 1-3 медиана длительности запора составила 47 дней, тогда как тошнота держалась в среднем 8 дней, диарея 3 дня, рвота 2 дня. При этом подавляющее большинство случаев были лёгкими или умеренными.
Сколько воды нужно пить при запоре на уколах для похудения?
Ориентир для взрослого из методических рекомендаций МР 2.3.1.0253-21 - от 1,3 до 2,2 л напитков в сутки у мужчин 18-64 лет и от 1,0 до 1,8 л у женщин того же возраста, в зависимости от физической активности. На замедленном желудке объём лучше дробить: по 100-150 мл часто, а не залпом.
Помогает ли клетчатка и как её правильно добавлять?
Да, но постепенно. Физиологическая потребность взрослого - 20-25 г пищевых волокон в сутки или 10 г на 1000 ккал. В мета-анализе 16 рандомизированных исследований ответ на лечение был у 66% получавших клетчатку против 41% в группах сравнения, но только при дозе выше 10 г в сутки и курсе не короче четырёх недель. Наращивать стоит по 3-5 г в неделю и обязательно с водой, иначе усилится вздутие.
Нужно ли отменять препарат из-за запора?
Решение принимает врач, и в большинстве случаев отмена не требуется: из-за реакций со стороны ЖКТ терапию полностью прекратили 4,3% участников исследований. Чаще достаточно питьевого режима, клетчатки, движения и более медленного повышения дозы - в клинических рекомендациях Минздрава России интервал между ступенями в четыре недели задан именно для улучшения желудочно-кишечной переносимости.
Материал подготовлен с учётом действующих клинических рекомендаций Минздрава России по ожирению [4].
Источники
- Wharton S., Calanna S., Davies M., и соавт. Gastrointestinal tolerability of once-weekly semaglutide 2.4 mg in adults with overweight or obesity, and the relationship between gastrointestinal adverse events and weight loss (рус. «Переносимость со стороны ЖКТ семаглутида 2,4 мг раз в неделю у взрослых с избыточной массой тела или ожирением»). Diabetes Obes Metab. 2022;24(1):94-105. PMID: 34514682 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34514682
- Jastreboff A.M., Aronne L.J., Ahmad N.N., и соавт. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity (рус. «Тирзепатид раз в неделю для лечения ожирения»). N Engl J Med. 2022;387(3):205-216. PMID: 35658024 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35658024
- van der Schoot A., Drysdale C., Whelan K., и соавт. The Effect of Fiber Supplementation on Chronic Constipation in Adults: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials (рус. «Влияние добавок пищевых волокон на хронический запор у взрослых: систематический обзор и мета-анализ»). Am J Clin Nutr. 2022;116(4):953-969. PMID: 35816465 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35816465
- Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Ожирение». Рубрикатор клинических рекомендаций, 2024 — cr.minzdrav.gov.ru/recomend/28_3
- Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению препарата семаглутида 2,4 мг (Велгия), рег. номер ЛП-№(007100)-(РГ-RU). Листок-вкладыш, разделы «Побочные действия» и «Особые указания» — medi.ru/instrukciya/velgiya_28577
- Роспотребнадзор. МР 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации». Утверждены 22.07.2021. Разделы «Пищевые волокна» и «Вода» — rospotrebnadzor.ru
Бобровский Андрей Вениаминович
Бобровский Андрей Вениаминович — врач-психотерапевт и врач-диетолог, кандидат медицинских наук, доцент. Ведущий российский эксперт по расстройствам пищевого поведения с опытом более 30 лет. Основатель и научный руководитель сети клиник «Доктор Борменталь», …
