Расстройство пищевого поведения: 8 видов, критерии и диагностика

Человек считает калории в приложении, отказывается от ужина в гостях и встаёт на весы каждое утро — и окружающие видят в этом дисциплину, а не симптом. Именно эта незаметность и делает нарушения питания такими опасными: их проявления совпадают с тем, что в обществе принято хвалить.

Расстройство пищевого поведения — это группа психических расстройств, при которых нарушено само поведение вокруг еды и восприятие собственного тела, а не только масса тела. В классификации ВОЗ МКБ-11 таким состояниям отведён отдельный блок из восьми рубрик — с 6B80 по 6B8Z. В России при этом продолжают кодировать по МКБ-10, рубрика F50. Диагноз ставит врач — психиатр или психотерапевт — по критериям классификации, а не по результату онлайн-теста.

Ниже — полный разбор: какие формы существуют в МКБ-11, МКБ-10 и DSM-5, чем они отличаются друг от друга, как устроена процедура диагностики и по каким признакам пора обращаться за помощью.

Что такое расстройство пищевого поведения

Расстройством питания или пищевого поведения в медицине называют устойчивое нарушение приёма пищи или связанного с ним поведения, которое меняет усвоение пищи, вредит физическому здоровью и нарушает повседневную жизнь. Ключевое слово здесь — «устойчивое»: разовое переедание на празднике или неделя строгой диеты сами по себе диагнозом не являются.

За двадцать пять лет практики я убедился: почти никто не приходит с жалобой «у меня РПП». Приходят с выпадением волос, с нарушением цикла, с изжогой, с тревогой перед семейным обедом. Задача врача — за этими жалобами разглядеть систему. Поэтому в тексте ниже я стараюсь объяснить логику классификации так, как объясняю её на приёме: не для того, чтобы вы поставили себе диагноз, а чтобы понимали, о чём с вами будет говорить специалист.

Медицинская классификация решает три практические задачи. Во-первых, она отделяет болезнь от вариантов нормы. Во-вторых, задаёт язык, на котором врачи в разных странах понимают друг друга одинаково. В-третьих, определяет маршрут: от диагноза зависит, кто ведёт пациента и какие методы имеют доказанную эффективность.

Важно понимать и обратное. Классификация описывает состояние на текущий момент, а не характер человека и не приговор на всю жизнь. Формы способны переходить одна в другую, и это учтено в самой структуре рубрик.

Какие бывают расстройства пищевого поведения по МКБ-11?

Принципиальное новшество МКБ-11, вступившей в силу в 2022 году, — объединение «детских» нарушений питания и «взрослых» расстройств пищевого поведения в один блок. По данным ВОЗ, сделано это осознанно: одни и те же состояния встречаются в разном возрасте, а искусственное разделение мешало преемственности помощи [1].

У нервной анорексии в МКБ-11 предусмотрены подрубрики — по степени дефицита массы тела и по типу поведения: ограничительному либо с приступами переедания и очищением. Отдельно выделено состояние восстановления, когда вес уже нормализовался, но диагноз сохраняют до устойчивой ремиссии. Это важная деталь: выздоровление в классификации описано как процесс, а не как одномоментное событие.

Подробный разбор каждой формы — в отдельных материалах на сайте: о нервной анорексии, о нервной булимии и о компульсивном переедании.

Чем МКБ-10 в России отличается от МКБ-11 и DSM-5?

МКБ-11 вступила в силу на территории России с 1 января 2022 года, полный переход планировался к 2025 году. В феврале 2024 года правительство приостановило план внедрения; в Минздраве это объяснили обращениями граждан и депутатов по поводу возможного противоречия ряда разделов традиционным ценностям и подчеркнули, что на доступность помощи решение не влияет [2].

Практический вывод прост. Если вы читаете зарубежный источник и не находите там своего диагноза из российской выписки — это чаще всего вопрос перевода между системами, а не разные болезни.

Анорексия, булимия и приступообразное переедание: в чём разница?

Три самые известные формы различаются не «тяжестью», а сочетанием двух признаков: есть ли приступы переедания и есть ли компенсаторное поведение — попытки избавиться от съеденного или отработать его. Именно эта комбинация, а не цифра на весах, определяет рубрику.

Отсюда следует неочевидное. Нормальный или повышенный вес не исключает тяжёлого расстройства, а нередко маскирует его: окружающие и даже врачи первичного звена реже задают нужные вопросы человеку, который не выглядит истощённым.

Ещё один источник путаницы — эмоциональное переедание. Само по себе оно диагнозом не является: это описание механизма, а не рубрика классификации. Оно может встречаться и у здоровых людей, и как часть картины при разных формах — подробнее об этом в отдельной статье.

Психологические механизмы переедания подробно разбирает врач ассоциации в видеолекции:

Что такое ARFID, пика и руминация?

Эти три рубрики объединяет то, что нарушение питания в них не связано с желанием изменить вес или форму тела. Поэтому их долго не воспринимали как «настоящие» расстройства пищевого поведения, а в МКБ-10 отдельных кодов для них нет.

ARFID — избегающе-ограничительное расстройство приёма пищи. Человек ест мало или крайне однообразно из-за отвращения к текстуре и запаху, слабого интереса к еде либо страха подавиться или отравиться. Последствия при этом вполне телесные: дефицит нутриентов, потеря веса, зависимость от питательных смесей. Чаще расстройство выявляют у детей, но оно встречается и у взрослых.

Пика — регулярное употребление несъедобных веществ. Диагноз ставят с учётом возраста и уровня развития, поскольку у маленьких детей такое поведение может быть возрастной нормой.

Руминационно-регургитационное расстройство — намеренное возвращение проглоченной пищи в рот с повторным пережёвыванием или сплёвыванием, не объяснимое болезнью пищеварительной системы.

Почему атипичных и подпороговых форм больше всего?

Полные критерии — это порог. Человек может испытывать выраженные страдания, ограничивать себя, иметь осложнения, но не дотягивать до формальных требований по частоте эпизодов или по степени дефицита массы тела. Такие случаи попадают в рубрики «другие уточнённые» и «неуточнённые» — и в клинической практике их больше, чем всех «классических» форм вместе взятых.

Здесь уместно вспомнить исследование, которое хорошо отрезвляет. В 2016 году группа Сьюзан Сойер из Мельбурнского университета опубликовала в журнале Pediatrics разбор всех первичных обращений подростков в специализированную службу за четыре года. Сравнивали две группы: с полными критериями нервной анорексии и с атипичной формой — тех, кто значимо потерял вес, но при этом не имел дефицита массы тела [6].

Ожидание было простым: раз вес в норме, значит и состояние легче. Результат оказался обратным. Подростки с атипичной формой теряли вес дольше и в большем объёме, а по выраженности психопатологии и по частоте медицинских осложнений сопоставимы с группой полной анорексии. При этом до специалиста они добирались позже — их дольше никто не считал больными.

Отсюда правило, которое я повторяю коллегам: оценивать нужно динамику и поведение, а не одну статичную цифру. Одно расстройство пищевого поведения способно со временем перейти в другое — ограничительное поведение нередко сменяется приступами переедания, и наоборот.

Орторексия, диетомания, «пищевая зависимость»: почему их нет в классификациях?

Эти термины широко используются в популярных текстах и даже в профессиональной среде, но официальными диагнозами не являются: ни в МКБ-10, ни в МКБ-11, ни в DSM-5 их нет. Причина не в том, что явления выдуманы, а в том, что для включения в классификацию нужны воспроизводимые диагностические критерии и накопленная доказательная база.

Практический смысл различия такой: неофициальный термин помогает описать проблему словами, но не заменяет диагноз и не определяет тактику помощи.

Как диагностируют расстройство пищевого поведения?

Первый этап — скрининг. Самый известный инструмент, опросник SCOFF, предложили Морган, Рид и Лейси в BMJ в 1999 году. В нём пять вопросов, которые касаются самоиндуцированной рвоты, ощущения потери контроля над едой, заметного снижения веса за короткий срок, расхождения между самооценкой тела и мнением окружающих и того, насколько тема еды занимает мысли. Два и более положительных ответа — повод для очной оценки, но не диагноз [5].

Второй этап — клиническая беседа. Врач уточняет длительность и динамику симптомов, отношение к телу, наличие приступов и компенсаторного поведения, влияние на учёбу, работу и отношения. Отдельно оценивают сопутствующие состояния: тревожные расстройства, депрессию, обсессивно-компульсивную симптоматику — они встречаются часто и меняют тактику.

Третий этап — соматическое обследование. Оно нужно и для оценки осложнений, и для дифференциальной диагностики: снижение веса и отвращение к еде бывают при заболеваниях щитовидной железы, целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника, онкологических процессах. Пропустить такую причину опаснее, чем перестраховаться.

Кому нужна оценка специалиста и когда обращаться срочно?

Тянуть с обращением не стоит по вполне измеримой причине. По метаанализу 36 исследований, опубликованному в Arch Gen Psychiatry в 2011 году, нервная анорексия сопровождается одним из самых высоких показателей смертности среди психических расстройств — около 5 смертей на 1000 человеко-лет, и примерно пятая часть из них связана с суицидом [4]. Речь не о том, чтобы пугать: раннее обращение заметно улучшает прогноз, и именно поэтому важно не ждать «очевидных» симптомов.

Оценка специалиста показана, если:

• мысли о еде, весе или фигуре занимают заметную часть дня и мешают учёбе, работе, общению;
• питание подчинено жёстким правилам, а их нарушение вызывает вину или тревогу;
• случаются эпизоды еды с ощущением потери контроля;
• есть попытки компенсировать съеденное — рвотой, слабительными, изнуряющими тренировками;
• близкие говорят о заметных изменениях, а вы с ними не согласны;
• появились телесные симптомы: выпадение волос, зябкость, нарушение цикла, проблемы с зубами.

Отдельного диагноза обычно не ставят, если: изменения питания кратковременны и связаны с понятной причиной — болезнью, стрессовым периодом, назначенной врачом лечебной диетой — и при этом не сопровождаются страхом набора веса, приступами и компенсаторным поведением. Это не значит, что помощь не нужна; это значит, что рубрика будет другой.

Неотложное обращение требуется при: обмороках и потемнении в глазах при вставании, редком или неровном пульсе, судорогах, многократной рвоте, отказе от жидкости, а также при появлении мыслей о причинении вреда себе. В этих ситуациях речь идёт не о плановой консультации, а о вызове скорой помощи или обращении в приёмное отделение.

На что смотреть при выборе специалиста и какие формулировки должны насторожить — в отдельном разборе критериев и красных флагов.

Позиция ассоциации: диагноз — это инструмент, а не ярлык

Евразийская ассоциация диетологов и нутрициологов исходит из того, что расстройство пищевого поведения — это заболевание, а не слабость характера и не следствие плохого воспитания. Такая рамка не снимает с человека ответственности за лечение, но снимает вину за сам факт болезни, а вина — один из главных барьеров на пути к помощи.

Из этого следуют несколько практических позиций. Диагноз ставит врач, а не приложение и не блогер. Начинать помощь с составления «правильного рациона» при подозрении на расстройство пищевого поведения некорректно: диета без работы с психическим состоянием способна закрепить проблему. Доказанной основой помощи остаётся психотерапия, в первую очередь когнитивно-поведенческая, а при работе с подростками — семейные методы; как устроено лечение, разобрано отдельно.

Ассоциация не оказывает лечение сама. Её задача — задавать профессиональный стандарт и вести реестр специалистов, квалификацию которых можно проверить. Обзорный материал по теме РПП собирает остальные разделы кластера.

Куда обращаться за помощью

Если описанное выше похоже на вашу ситуацию или на ситуацию близкого человека, первый шаг — очная консультация врача-психиатра или психотерапевта. Это не «постановка на учёт»: обращение за помощью в частном или государственном учреждении не влечёт автоматических ограничений.

Куда можно обратиться:

• к врачу-психиатру или психотерапевту по месту жительства — через поликлинику или психоневрологический диспансер;
• к специалистам, работающим с нарушениями пищевого поведения, — через реестр ассоциации;
• на круглосуточную бесплатную линию психологической помощи МЧС России: 8 (495) 989-50-50;
• на всероссийский детский телефон доверия — 8-800-2000-122, круглосуточно и анонимно, для детей, подростков и родителей;
• в скорую помощь по номеру 103 или 112 — при неотложных симптомах, перечисленных выше.

Если помощь нужна близкому человеку, а он отказывается её принимать, идти к специалисту стоит самим родственникам: работа с семьёй — признанная часть помощи, и начинать её можно без согласия самого пациента.

Часто задаваемые вопросы

Источники

1. World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics: Feeding or eating disorders (6B80–6B8Z) (рус. «МКБ-11: расстройства питания или пищевого поведения»). Женева: ВОЗ. icd.who.int/browse11
2. Редакция РБК. В России приостановили внедрение международной классификации болезней. РБК, 2 февраля 2024. rbc.ru (новостное сообщение о распоряжении правительства; научный идентификатор неприменим)
3. Galmiche M., Déchelotte P., Lambert G., и соавт. Prevalence of eating disorders over the 2000–2018 period: a systematic literature review (рус. «Распространённость расстройств пищевого поведения в 2000–2018 годах: систематический обзор»). Am J Clin Nutr. 2019;109(5):1402–1413. PMID: 31051507
4. Arcelus J., Mitchell A.J., Wales J., и соавт. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies (рус. «Показатели смертности при нервной анорексии и других расстройствах пищевого поведения: метаанализ 36 исследований»). Arch Gen Psychiatry. 2011;68(7):724–731. PMID: 21727255
5. Morgan J.F., Reid F., Lacey J.H. The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders (рус. «Опросник SCOFF: оценка нового скринингового инструмента»). BMJ. 1999;319(7223):1467–1468. PMID: 10582927
6. Sawyer S.M., Whitelaw M., Le Grange D., и соавт. Physical and Psychological Morbidity in Adolescents With Atypical Anorexia Nervosa (рус. «Физическая и психологическая заболеваемость у подростков с атипичной нервной анорексией»). Pediatrics. 2016;137(4):e20154080. PMID: 27025958

Автор

Бобровский Андрей Вениаминович

Бобровский Андрей Вениаминович — врач-психотерапевт и врач-диетолог, кандидат медицинских наук, доцент. Ведущий российский эксперт по расстройствам пищевого поведения с опытом более 30 лет. Основатель и научный руководитель сети клиник «Доктор Борменталь», … создатель и главный врач санатория «Тюрьма для Жира». Провёл более 15 000 консультаций, автор более 50 научных публикаций и 13 книг, соавтор учебного пособия для медицинских вузов (рекомендовано Минздравом РФ). Докладчик международных конгрессов по изучению ожирения (IASO, AED, SCOPE), постоянный медицинский эксперт федеральных телеканалов. Свидетельства об аккредитации № 7725 033488122 / № 7725 033488125.

Показать полностью